| 氏名(漢字) |
姓 名 |
| 氏名(フリガナ) |
姓 名
全角カタカナで入力願います |
| 性別 |
男性 女性 |
| 生年月日 |
年
月
日 |
| ご住所 |
〒
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都道府県：
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電話番号
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| FAX番号 |
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| 携帯電話番号 |
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| 特典その1 |
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右記通信機器へのお得情報
提供を行います。
※この情報は非通知で送信されますので、予めご了承下さい。 |
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携帯Eメール
パソコンEメール
メールアドレスはこちらにご記入下さい。
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希望する
希望しない
※希望する方は必ず連絡先をご記入下さい。 |
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| ご職業 |
会社員
公務員
自営業
主婦
学生
フリーター・アルバイト
その他
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| いつも御利用になる遊戯機は？ |
両方（パチンコとスロット）
パチンコ
スロット |
| 月に何回御遊戯されますか？ |
ほぼ毎日
週4〜5回
週2〜3回
週に1回
月2〜3回
月1回
はじめて |
| 当店以外でよく行くお店は？ |
ジパング
スーパーセブン
ダイワ
グランパ
セコイア
その他
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| 当店を選んだ理由は？ |
スタッフの対応
当店の雰囲気
イベント
出玉感
機種構成 |
| 中野以外で遊ばれる地域は？ |
新宿
阿佐ヶ谷
高円寺
荻窪
三鷹
その他
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